QUESTIONNAIRE À REMPLIR

Pour me permettre de mieux vous connaître, je vous propose de remplir le questionnaire ci-après.
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Femme ou Homme ?* (non précisé)   Femme   Homme
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Activité professionnelle ?*
Expérience(s) thérapeutique(s) vécue(s)
avant cette demande*

Demande de consultation
(je vous répondrai dans les vingt-quatre heures)

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Durée de la séance ?* Heure ?*

Prière de fournir toute précision dans les rubriques suivies d'un astérique *

           
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84, rue Michel-Ange
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