QUESTIONNAIRE À REMPLIR

Pour me permettre de mieux vous connaître, je vous propose de remplir le questionnaire ci-après.
Si vous souhaitez prendre un rendez-vous, veuillez remplir les cases correspondantes.

Nom*
*Prénom*
Téléphone*
Adresse e-mail*
Numéro et voie*    B.P.   
Code postal
Ville* - Pays
Informations complémentaires

Merci de me donner les renseignements suivants :

Femme ou Homme ?* (non précisé)   Femme   Homme
Votre tranche d'âge ?*
Activité professionnelle ?*
Expérience(s) thérapeutique(s) vécue(s)
avant cette demande*

Demande de consultation
(je vous répondrai dans les vingt-quatre heures)

Jour ?* Mois ?* Année ?*
Durée de la séance ?* Heure ?*

Prière de fournir toute précision dans les rubriques suivies d'un astérique *

           
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978).
Pour l'exercer, adressez votre demande par écrit à :

E. Graciela Pioton-Cimetti
84, rue Michel-Ange
75016 Paris