CUESTIONARIO A LLENAR

Para conocerlo(a), le propongo que llene el siguiente cuestionario.
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Por favor, deme las siguientes informaciones:

¿Mujer o Hombre?* (no indicado)   Mujer   Hombre
¿Grupo de pertenencia según su edad?*
¿Actividad profesional?*
Experiencia(s) terapéutica(s) previa(s)
antes de ésta cita solicitada*

Pedido de consulta
(le contestaré dentro de las veinticuatro horas)

¿Día?* ¿Mes?* ¿Año?*
¿Duración de la sesión?* ¿Hora?*


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Doctora E. Graciela Pioton-Cimetti
84, rue Michel-Ange
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